各種書類ダウンロード


«医療機関用»
診療情報提供書(紹介状)  Excel  PDF
放射線科検査予約票  PDF
CT検査同意書  Excel  PDF
MRI検査同意書  Excel  PDF
連携栄養指導申込書 兼 診療情報提供書  Word  PDF
«患者さんへの説明用»
荏原病院を受診する患者さんへ    PDF
MRI検査のご案内    PDF
CT検査のご案内    PDF
上部消化管内視鏡検査のご案内    PDF
腹部超音波検査のご案内    PDF

患者さんへのご紹介について

ご紹介いただく患者さんの予約については、以下の通りご連絡ください。

◆電話予約・情報送信先
地域医療連携室
TEL:03-5734-7027(直通)
FAX:03-5734-7018
受付時間:平日8:30~17:30
     土曜8:30~12:30

◆お電話でお知らせいただく情報
①紹介元の医療機関名、担当医師名など
②患者氏名、生年月日など
③当院の担当科、受診希望日など

◆ご紹介いただいた患者さんへのご案内
診療情報提供書をご持参の上、受診日時の20分前に1階「6初診 受付」窓口までお越しいただきますようお伝えください。

各書類について、郵送をご希望される連携医の先生は、上記連絡先(地域医療連携室)までご連絡ください。

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